第19号様式(第20条関係)
温泉利用許可承継承認申請書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

(被承継者)　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　利用許可を受けた者の地位の承継を行いたいので、温泉法第16条第1項の規定により、次のとおり申請します。
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　号	
承継者
　温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継する法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者氏名	　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所	　	
	名称	　	
合併又は分割の予定日	年　　月　　日	
承継理由	　	
　添付書類
　　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　　2　承継者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面