第21号様式(第22条関係)
温泉成分等掲示届出書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	

　温泉の成分等の掲示をしたいので、温泉法第18条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
利用場所	　	
源泉名	　	
温泉の泉質	　	
源泉及び利用場所における温泉の温度	　	
温泉の成分	　	
温泉成分の分析年月日	年　　　月　　　日	
登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
浴用又は飲用の禁忌症	　	
浴用又は飲用の方法及び注意	　	
成分に影響を与える項目及び内容	　	
備考	　	
　添付書類
　　温泉分析書の写し
　注
　　成分に影響を与える項目及び内容の欄には、温泉法施行規則第10条第2項各号に掲げる事項を記載してください。