第24号様式(第24条関係)
温泉成分分析機関登録申請書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	
　　温泉法第19条第1項の規定により、次のとおり温泉成分分析機関の登録を申請します。
分析施設	名称	　	
	所在地	　	
分析に使用する器具、機械又は装置の名称及び性能	　	
分析責任者	氏名	　	
	資格	　	
	温泉成分分析に関する経験及び研究成果の概要	　	
その他参考事項	　	
　添付書類
　　1　申請者が法人である場合には、その定款又は寄附行為及び登記事項証明書
　　2　申請者が個人である場合には、その住民票の写し
　　3　分析施設の見取図
　　4　温泉成分分析を適正かつ確実に実施するのに十分な経理的基礎を有することを証する書類
　　5　申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であることを誓約する書面