第28号様式(第27条関係)
代理人選任届出書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	
　　　　年　　月　　日付け第　　号により通知された聴聞については、次のとおり代理人を選任し、聴聞への出頭を委任したので届け出ます。

代理人	住所	　	
	氏名