第2号様式(第3条関係)
住宅改良資金借入あっせん申込書
(り災住宅緊急低利資金)
　　京都府知事　　　　　　様
　	申込日　　　　年　　月　　日	
　次のとおり、住宅改良資金(り災住宅緊急低利資金)の借入のあっせんを申し込みます。
　なお、借入金額その他の条件は、金銭消費貸借契約証書によって確定し、その条項に従います。
　また、この申込みに関して取扱金融機関が取引上の判断をするに当たって、取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人情報機関に私の情報が登録されている場合には、取扱金融機関がそれを利用すること並びにその利用した日等が当該情報機関に登録され、加盟会員が登録日から3箇月を超えない期間、それを取引上の判断のために利用することに同意します。
申込者	氏名	フリガナ	現住所	　〒　　　　　電話　　　―　　　―	
		
　
満　　歳			
	勤務先
(会社名)	　　電話　　　―　　　―	収入	勤務先からの月収	事業所得者の月収	事業所得者の月収	合計	
	職業	　	世帯全員の人数	人		円	円	円	円	
	被災者との続柄	　						
	　　土地及び住宅の所有別	土地	1　所在地
2　借地	　　主要な取引金融機関	(　　　　　支店)	
		住宅	1　持家
2　借家			
被災者	氏名	フリガナ	住所	電話　　　―　　　―　　　　　	
		　			
工事を行う住宅の現況	所在地	　	
	住宅の所有者	　	関係	　	面積	敷地面積	m2	
						建築面積	m2	
	土地の所有者	　	関係	　				
						延べ面積	m2	
	住宅の種別・構造	1　専用住宅　　　住宅部分　　　　　m2
2　併用住宅　　　非住宅部分　　　　m2	1　木造
2　準耐火
3　耐火	建築後の年数
(　)内は、入居後の年数	年
(　　　)	
申込者所有物件	　抵当権その他の権利設定	住宅	1　有　　　　2　無	土地	1　有　　　　2　無	
			(　　　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　　　)		(　　　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	既借入金	借入先	借入金額	返済年数	返済月額	
		　	円	年	円	
		　	円	年	円	
工事資金計画	総費用	円	この制度以外の借入れの内訳	借入先	借入金額	返済年数	返済月額	
	自己資金	円		　	万円	年	円	
	この制度以外の借入れ	円		　	万円	年	円	

修繕工事	面積	改良部分	
	m2	　　　　　1　居室　2　浴室　3　炊事場　4　屋根
　　　　　5　便所　6　壁　7　その他(　　　)	
工事費用	円	
工期(予定)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで	
修繕資金	借入希望額	円	
	取扱金融機関	(　　　　　　　　支店)	
	返済年数	年　　　	
	返済方法	1　元利均等　2　元利均等とボーナス払　3　元金均等　4　元金均等とボーナス払	
	返済計画	毎月払	円	
		ボーナス払	円	
	毎月返済額	円(元金均等の場合は、元金返済額)	
	ボーナス返済額	月　　　　　　　　　　円(元金均等の場合は、元金返済額)
月　　　　　　　　　　円(元金均等の場合は、元金返済額)	
連帯保証人　(対象住宅が借家の場合は、2名)	
氏名	　	年齢	歳	氏名	　	年齢	歳	
現住所	電話　　　―　　　―　　　	現住所	電話　　　―　　　―　　　	
勤務先
(会社名)	電話　　　―　　　―　　　	勤務先
(会社名)	電話　　　―　　　―　　　	
職業	　	月収	円	職業	　	月収	円	
申込者との関係	　	申込者との関係	　	
住宅ローン保証機関　(保証機関の保証を受ける場合)	
名称	　	所在地	(電話　　　―　　　―　　　)	
担保物件　　(担保を提供する場合)	
所在地等	　	
受付	受付	受付