第4号様式(第8条関係)
工事完了審査申請書
　下記のとおり、工事を依頼した施工者に確認し、工事完了審査を申請いたします。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　依頼を受けた工事に関し、下記の内容に相違ないことを確認します。
住所　　　　　　　　　　　　
施工業者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
(金融機関名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　第　　　　　　　　　　　　号　
申込年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日　	
工事完了確定日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　	
工事の内容	増改築	区分	面積	改良部分	※現場確認結果	
		建て増しによる居住部分の床面積の増	㎡	1　居室
(ア)居間
(イ)老人室
(ウ)子供室
(エ)食事室
(オ)その他
(　　　)	2　浴室
3　炊事場
4　応接室
5　屋根
6　便所
7　その他
(　　　)	床面積	工事費	
						※　　㎡	※　　円	
		非居住部分を居住部分に変更。居住部分の一部を取り壊して、新たに居住部分を建てる	㎡					
						※　　㎡		
		工事費	円			
	修繕	面積	改良部分	世紀住宅リフォーム工事の内容	改善部分	箇所数	※工事費

　修繕

　　　　　　　　　円

　21世紀住宅リフォーム

　　　　　　　　　円	
		㎡	1　居室
(ア)居間
(イ)老人室
(ウ)子供室
(エ)食事室
(オ)その他
(　　　)	2　浴室
3　炊事場
4　応接室
5　屋根
6　便所
7　その他
(　　　)		バリアフリー型	　		
						環境共生型	　		
						安全安心型	　		
						景観形成型	　		
	工事費	修繕　　　　　　　円
	21世紀住宅リフォーム　　　　　　円		
	総工事費	円
	※　　　　　　　　円	
改良後の住宅部分の床面積	㎡
	※　　　　　　　　㎡	
※　受付

　　年　　月　　日	※
　　　審査年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　審査員氏名	※
　台帳照合	
　注　1　改良又は、改善部分に○印をつけてください。
　　　2　工事の完了が確定すれば、この申請書を知事へ提出して、融資対象工事すべてについて確認(現場審査)を受けて下さい。
　　　3　住宅改良資金借入あっせん申込書に記載した工事内容に変更があった場合は変更後の図面を2部提出してください。(1/100～1/200程度)
　　　4　※印欄は記入しないでください。