第5号様式(第10条関係)

　	砂防指定地内行為砂防設備占用	終了等届出書	

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所(法人にあっては、事務所の所在地)　　
　	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名	
担当者(連絡先)氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり砂防指定地管理規則第10条第1項の規定により届け出ます。
　　　　　年　　月　　日付け京都府指令　　　第　　　号で許可を受けた	行為
占用	につ	

いては、　　年　　月　　日に	許可内容のとおり終了
以下の理由により廃止・中止	しました。	

　(廃止又は中止の場合の理由)

　備考　不用の文字は、抹消してください。