別記
第1号様式(第4条関係)
年　　月　　日

広域振興局長　　　　殿

市町村長　　　　　　　　　　　　

揚水機借受申請書

揚水機を借り受けたいので、揚水機貸付規則第4条の規定により申請します。

記

1　揚水機を必要とする理由
(1)　使用目的
(2)　事業計画
ア　干ばつその他の災害の場合
(ア)　かんがい面積　　　　ヘクタール
(イ)　関係戸数　　　　　　　戸
(ウ)　計画概要
イ　ア以外の場合
　　計画概要
2　借受希望期間
年　　月　　日から	　　　日間	
年　　月　　日まで		
3　使用場所

(注)　計画概要には、干ばつその他の災害にあつては5万分の1の地形図により受益地域、水源、送水計画及び揚水機設置位置を図示すること。