第3号様式(第6条関係)
年　　月　　日

広域振興局長　　　殿

市町村長　　　　　　　　　　　

借用書

　　年　　月　　日付け第　　号の揚水機貸付決定書に基づき(品目　　数量　　台)を借り受けました。