第4号様式(第7条関係)
年　　月　　日

広域振興局長　　　殿

市町村長　　　　　　　　　　　

揚水機貸付期間延長(短縮)申請書

　　　年　　月　　日付け第　　号の貸付決定書により借り受けた揚水機の貸付期間の延長(短縮)を願いたいので、揚水機貸付規則第7条の規定に基づき下記のとおり申請します。

記

1　期　間
「　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　年　　月　　日まで　　　　」	を	「　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　年　　月　　日まで　　　　」	
延長(短縮)
2　理　由