別記第1号様式(第3条関係)

廃業等届出書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様

解体工事業者
登録番号　　　　　　　　　
登録年月日　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
　	商号及び代表者氏名又は名称及び氏名	　	
届出者
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　下記の事項に該当しましたので、解体工事に係る資材の再資源化等に関する法律第27条第1項の規定により届け出ます。

記

　1　死亡したため　2　法人が合併により消滅したため
　3　法人が破産により解散したため
　4　法人が合併及び破産以外の理由により解散したため
　5　京都府の区域内において解体工事業を廃止したため

　　注　該当する番号を○で囲んでください。