第4号様式(第11条関係)
工事完了審査申請書
　次のとおり、工事を依頼した施工者に確認し、工事完了審査を申請いたします。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様	
申込者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　	
　依頼を受けた工事に関し、下記の内容に相違ないことを確認します。	
施工業者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　	
(金融機関名)	受付番号　第　　　　　号
申込年月日　　　　　　年　　月　　日	
工事完了確定日	　　年　　月　　日	
工事の内容	増改築	区分	面積	改良部分	※現場確認結果	
		建て増しにより、居住部分の床面積が増加する工事	m2	1　居室
(1)　居間
(2)　老人部屋
(3)　子供部屋
(4)　食事部屋
(5)　その他
(　　　)　	2　浴室
3　炊事場
4　応接室
5　屋根
6　便所
7　その他
(　　　)　　	床面積	工事費	
						※　　　m2	※　　　m2	
		非居住部分を居住部分に改修する工事	m2					
						※　　　m2		
		居住部分の一部又は全部を取り壊して、新たに居住部分を設ける工事	m2					
						※　　　m2		
		工事費	円			
	修繕	面積	改良部分	※工事費

　修繕

　　　　　　　　　　円	
		m2	　　1　居室
　　　(1)　居間
　　　(2)　老人部屋
　　　(3)　子供部屋
　　　(4)　食事部屋
　　　(5)　その他
　　　　　　(　　　)	　　2　浴室
　　3　炊事場
　　4　応接室
　　5　屋根
　　6　便所
　　7　その他
　　　(　　　)		
		工事費	円		
	総工事費	円	※　　　　　　　　　円	
改良後の住宅部分の床面積	m2	※　　　　　　　　　m2	
※　受付

　　年　　月　　日	※
審査年月日　　　　　　年　　月　　日　
審査員氏名　　　　　　　　　　　　　　	※
　台帳
　照合	
注　1　「改良部分」欄には、該当する項目に○印をつけてください。
　　2　工事の完了が確定すれば、この申請書を知事に提出し、融資対象工事すべてについて確認(現場審査)を受けてください。
　　3　被災者住宅等支援改良資金借入あっせん申込書に記載した工事内容に変更があった場合は、変更後の図面(縮尺1／100～1／200程度)を2部提出してください。
　　4　※印欄は、記入しないでください。