別記
第1号様式(第15条関係)
知事監視薬物等頻回・大量販売等届出書
年　　月　　日　
　京都府知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　　

　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　京都府薬物の濫用の防止に関する条例第19条第5項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

知事監視店舗の名称及び所在地	　	
購入者等の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	　	
知事監視薬物等を販売し、又は授与した年月日並びに当該知事監視薬物等の名称等及び数量	年月日	名称等	当該知事監視薬物等を特定することができる事項	数量	
	　	　	　	　	
備考