第10号様式(第10条関係)
特定開発行為休止届出書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土砂災害特別警戒区域内において特定開発行為を休止したいので、次のとおり届け出ます。

1　特定開発行為許可の年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　　第　　号

2　開発区域に含まれる地域の名称

3　休止期間　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

4　休止理由

5　開発区域の状況及び休止期間の防災計画

　備考　1　届出者が法人である場合は、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　　2　休止時における当該行為の状況を示す図面及び写真を添付してください。