第11号様式(第11条関係)
地位承継届出書

年　　月　　日　
　京都府知事　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土砂災害特別警戒区域内における特定開発行為者の地位を承継したので、次のとおり届け出ます。

1　特定開発行為許可の年月日及び番号　　　　　年　　月　　日　　　第　　号

2　開発区域に含まれる地域の名称

3　被承継者の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

4　承継の原因

5　承継年月日　　　年　　月　　日

　備考　1　届出者が法人である場合は、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載してください。
　　　　2　次の書類を添付してください。
　　　　　(1)　承継の原因となった事実を証明する書類
　　　　　(2)　承継した地位に基づき、行為を行う土地について、権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを証する書類