第16号様式(第19条関係)
森林開発行為の施行能力に関する申告書

年　　月　　日　

　　京都府知事　　　　　様

申告者(開発計画者)　　　　　　　　　　　　

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　

　森林開発行為を行う者として、開発計画に係る森林開発行為を施行する能力について、次のとおり申告します。
法律に基づく登録	建設業法
宅地建物取引業
その他	　	資本金
主たる取引金融機関	万円

納税額	　	法人税
(所得税)	法人道府県民税
(個人道府県民税)	法人事業税
(個人事業税)	法人市町村民税
(個人市町村民税)	その他	
	年度
(前年度)	　	　	　	　	　	
	年度
(前々年度)	　	　	　	　	　	
従業員数	事務職　　　人　　技術職　　　人　　労務職　　　人　　計　　　　人	
過去5年間の森林開発行為に関する実績	事業名
(工事名)	施行箇所	面積
(m2)	許認可の日付及び番号	着工年月完了年月	工事費
(万円)	
	　	　	　	　	　	　	
　備考　この申告書には、次の書類を添付してください。
　　　　(1)　主たる取引金融機関の預金残高証明書又は融資証明書
　　　　(2)　協議をしようとする日の属する年の直前2年の各年度において賦課された各税の種別ごとの納税証明書
　　　　(3)　協議をしようとする日の属する年の直前2年の各年度に係る貸借対照表及び損益計算書(個人の場合にあっては、所得税の確定申告書の写し)