第7号様式(第10条関係)
自転車等返還請求書兼受領書

(宛先)京都府知事	年　　月　　日	
請求者の住所

電話　　―　　　　　　	請求者の氏名

　京都府鴨川条例施行規則第10条第1項の規定により、自転車等の返還を請求します。	
放置した日	年　　　　月　　　　日	
放置した場所	　	
放置した自転車等の特徴等	自転車又は原動機付自転車の別	　□自転車　　　　　　□原動機付自転車	
	製造者の名称	　	種類	　	
	色	　	車輪径	　	
	錠の種類及び取付箇所	　	
	住所又は氏名の記載の有無と記載内容	　□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　□無	
	防犯登録の番号	　	
	車台番号	　	
	標識番号	　	
	その他の特徴	　	

　上記の	□自転車
□原動機付自転車	を受領しました。	
(宛先)京都府知事	年　　月　　日	
受領者の住所

電話　　―　　　　　　	受領者の氏名

　	

備考　1　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　2　「種類」欄は、スポーツ車、シティ車、折りたたみ車等を記載してください。
　　　3　「防犯登録の番号」欄は自転車の場合に、「車台番号」及び「標識番号」欄は原動機付自転車の場合に記載してください。