第2号様式(第4条関係)

　　　　　　　　　　　　　　地域再建被災者住宅支援改良資金借入申込書	申込日　　　年　　　月　　　日	
　	
(取扱金融機関)　　　　　　　　　　様
　次のとおり、地域再建被災者住宅支援改良資金の借入れを申し込みます。
　なお、借入金額その他の条件は、金銭消費貸借契約証書によって確定し、その条項に従います。
　また、①この申込みに関して取扱金融機関が取引上の判断をするに当たって取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に私の情報が登録されている場合には取扱金融機関がそれを利用することに同意します。②その利用した日等が当該個人信用情報機関に登録され、加盟会員が登録日から6箇月を超えない期間、それを取引上の判断のために利用することに同意します。	　	工事の内容	区分	面積	改良部分	
			増築・改築	建て増しにより、居住部分の床面積が増加する工事	m2	1　居室　2　浴室　3　炊事場　4　応接室
5　屋根　6　便所　7　その他(　　)	
				非居住部分を居住部分に変更する工事	m2		
				居住部分の一部を取り壊して、新たに居住部分を設ける工事	m2		
　							
災害	大規模自然災害の名称	　	被災日	年　　　月　　　日	　		修繕工事	m2	1　居室　2　浴室　3　炊事場　4　応接室
5　屋根　6　便所　7　その他(　　)	
申込者	(フリガナ)
氏名	　	現住所	(フリガナ)
住所	(電話　　　―　　―　　　)		工事費	増築・改築	円	修繕	円	
		生年月日	年　　月　　日生　　歳　					工期(予定)	年　　　　月　から　　　　年　　　　月　まで	
	被災者との続柄	　					資金計画	借入希望額	円	
	勤務先又は職業	名称	　	所在地	(電話　　　―　　―　　　)					
								取扱金融機関	(　　　　　　　　　支店)	
		所属部課	　	勤続年数
営業年数	年							
										返済年数	年(うち無利子期間　　年)	
		収入	勤務先からの月収	円	事業所得者の月収	円	事業専従者の月収	円	合計	円					
													元金据置期間	年(3年以内、無利子返済期間と合わせて5年)	
被災者	(フリガナ)
氏名	　	住所	(電話　　　―　　―　　　)			返済方法	1　元利均等　2　元利均等とボーナス払　3　元金均等　4　元金均等とボーナス払	
							返済計画	毎月払	円	
申込者(収入合算者)	(フリガナ)
氏名	　	勤務先又は職業	名称	　						
									ボーナス払	円	
		生年月日	年　　月　　日生　　歳		所属部課	　	勤続年数
営業年数	年						
											毎月返済額	円(元金均等の場合は、元金返済額)	
	(フリガナ)
住所	(電話　　　―　　―　　　)		所在地	(電話　　　―　　―　　　)					
								ボーナス返済額	月　　　　　　　　　　円(元金均等の場合は、元金返済額)	
年収	申込者	千円	申込者
(収入合算者)	千円	合計	千円				月　　　　　　　　　　円(元金均等の場合は、元金返済額)	
家族構成	氏名	続柄	年齢	職業	氏名	続柄	年齢	職業		連帯保証人予定者(対象となる住宅が借家の場合は、2名)	
	　	　	　	　	　	　	　	　			
										氏名	　	年齢	歳	氏名	　	年齢	歳	
被災住宅の現況	所在地		土地及び住宅の所有別	土地	1　所有地	住宅	1　持家		住所	(電話　　　―　　　―　　　)　	住所	(電話　　　―　　　―　　　)　	
					2　借地		2　借家						
									勤務先
(会社名)	(電話　　　―　　　―　　　)　	勤務先
(会社名)	(電話　　　―　　　―　　　)　	
	住宅の所有者	　	関係	　	面積	敷地面積	m2						
						建築面積	m2		職業	　	月収	円	職業	　	月収	円	
	土地の所有者	　	関係	　													
						延べ面積	m2		申込者との関係	　	申込者との関係	　	
	住宅の種別	1　専用住宅	住宅部分

非住宅部分	m2

m2
	住宅の構造	建築後の年数(　)内は、入居後の年数	　　　　年
(　　　)		住宅ローン保証機関(保証機関の保証を受ける場合)	
					1　木造					
		2　併用住宅			2　準耐火				名称	　	所在地	(電話　　　―　　―　　　)　	
					3　耐火								
	申込者所有物件	抵当権の設定	住宅	1　有　　2　無	土地	1　有　　2　無		担保物件(担保を提供する場合)※位置見取図及び配置図(平面図)を添付してください。	
		既借入金	借入先	借入金額	返済年数	返済月額			
			　	円	年	円		所在地等	　	
			　	円	年	円