別記第1号様式(第5条関係)
高等学校等修学金予約申請書
ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
申請者氏名	　			
住所	　〒	電話番号	(固定)	
			(携帯)	
中学校等名	立　　　　　　　　学校　　　　　　年　　　月	　　卒業予定
　　卒業	
希望進学校	国公立の高等学校等　　　　　　　　　　私立の高等学校等	
貸与希望額	月額　　　　　　　円	貸与希望期間	年　　　月から　　　　年　　　月まで	
世帯状況	氏名	申請者との続柄	年齢	所得の種類	備考	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　京都府高等学校等修学資金の貸与に関する条例に基づき上記のとおり高等学校等修学金の貸与の予約を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　

　　京都府知事　　　　様	
　上記について、同意します。

　　　　　　年　　月　　日	
　	親権者又は未成年後見人	　〒
　住所	
(自署)　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
親権者　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　京都府知事　　　　様	
注　1　申請者が未成年者であるときは、親権者又は未成年後見人の連記が必要です。
　　2　申請者、親権者若しくは未成年後見人又は親権者は、それぞれが自筆により署名してください。