第15号様式(第9条関係)

高等学校等修学金貸与辞退届

年　　月　　日　　
　　京都府知事　様

修学生番号　　　　　　　　　　　　　　

修学生氏名　　　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　
(在学校名　　　　　　　　　　　　　　)
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　
　	親権者又は未成年後見人氏名	　　　	
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　
親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり修学金の貸与を受けることを辞退します。

　　辞退期日　　　　　年　　月分から

注　1　修学生が未成年者であるときは、親権者又は未成年後見人の連記が必要です。
　　2　修学生、連帯保証人、親権者若しくは未成年後見人又は親権者は、それぞれが自筆により署名してください。