第16号様式(第9条関係)
高等学校等修学支度金貸与辞退届

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	修学生番号　　　　　　　　　　　　　
修学生氏名　　　　　　　　　　　　　
(自署)
(在学校名　　　　　　　　　　　　　)　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　　　　
(自署)	
	親権者又は未成年後見人氏名	　　　　　　　　　　	
	(自署)
親権者氏名　　　　　　　　　　　　　　
(自署)	

　修学支度金の貸与について、辞退します。

注　1　修学生が未成年者であるときは、親権者又は未成年後見人の連記が必要です。
　　2　修学生、連帯保証人、親権者若しくは未成年後見人又は親権者は、それぞれが自筆により署名してください。