別記様式(第2条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

誓約書

　私並びに京都府暴力団排除条例(平成22年京都府条例第23号)第2条第4号イに規定する役員及び使用人並びに同号ウに規定する使用人が同条第3号に規定する暴力団員に該当しないことを誓約します。