第32―④号様式支払依頼書(支払通知書)
(表)
32―④
〔企業出納員〕
↓
〔債権者〕	支払通知書	口座振替先	銀行
(金庫)	本支	店	支払先
銀行(本)支店	　	　	
							　	御注意
支払方法を管内隔地払としている場合、本書は現金を受け取る証書ですから大切にしてください。
(詳細裏面を御覧ください。)		
		普通・当座№　　　　　　　　					
			年度	会計
京都府病院事業会計				
		　						
本書は、右下欄にある	(住所氏名)
	　	　	　					
						　		
		お支払金の内容	金額	百万	千	円		
管内隔地払管外隔地払口座振替				　	　	　	　	　	　	　	　	　		
のうち〇印で囲んだ支払方法による支払通知書です。														
		通知	年月日	通知番号	―		
		　	上記金額を下欄〇印で囲んだ支払方法により支払手続しましたので、次によりお受け取りください。		
			管内隔地払	本書の裏面に領収印を押印し、支払先に記載の金融機関で現金をお受け取りください。(詳細は裏面を御覧ください。)		
			管外隔地払	別途本府の取扱銀行から銀行為替等を送付しましたから、それによりお受け取りください。		
			口座振替	口座振替先に記載の金融機関の預金口座に振込みしました。		
京都府病院事業	　		(企業出納員氏名)		

(裏)
　	　	　	　	管内隔地払の注意事項
1　本書は、発行の日から1年を過ぎると無効になりますので、速やかに受領してください。
　　なお、1年を過ぎたときは、発行者へ届け出てください。
2　受領者は、領収書欄に年月日、住所及び氏名を記入し、請求書に押した印と同一の印を押してください。
3　代理者によつて支払を受けようとするときは、委任状欄に必要な事項を記入するか、又は別に委任状を差し出してください。
4　本書により送金金額を受け取る場合は、身分証明書、預貯金通帳等正当な受領者又はその代理者であることを証する書面を持参するようにしてください。
5　印紙税法の規定により印紙税を納めることになつている場合には、必要金額の収入印紙をはり付け、消印してください。
6　本書を亡失し、又は損傷したときは、直ちにその旨を支払銀行に届け出てください。
7　本書に出納機関の記名押印がない場合は、無効ですから御注意ください。	
領収書	収入印紙	　		委任状	収入印紙	　			
　		　			
表記の金額を領収しました。
年月日
(住所)
(氏名)		表記の金額の受取りを
　　　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。
年月日
(住所)
(氏名)			
備考本書の各書(票)の用紙の大きさは、縦90ミリメートル横210ミリメートルとする。