第53号様式(選挙公報掲載文撤回(修正)申請書)(第101条関係)

選挙公報掲載文撤回(修正)申請書

　　　　年　　月　　日掲載申請をした選挙公報掲載文を撤回(修正)したいので(掲載文を添え)申請します。

　　　　年　　月　　日

京都府選挙管理委員会委員長　様

選挙(　　選挙区)　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　	
　備考　候補者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行つてください。ただし、候補者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではありません。