第4号様式(第14条関係)
府控除対象特定非営利活動法人事業報告書等提出書
　　　　　年　　月　　日

　京都府知事　　　　　様	主たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　　　　	
	府内のその他の事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　　　　	
	(フリガナ)	　	
	法人名	　	
	(フリガナ)	　	
	代表者氏名	　	
	条例規定日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
	直近事業年度	年　　月　　日から　　　　　　　
年　　月　　日まで　　　　　　　	
　京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例第11条第1項の規定により、次の書類を提出します。
提出書類	チェック欄	
1　直近事業年度の事業報告書等	　	
2　直近事業年度の役員報酬及び職員給与の支給に関する規程	　	
	提出しない場合		
		最後に役員報酬規程を提出した事業年度(　　　　年度分)		
		最後に職員給与規程を提出した事業年度(　　　　年度分)		
3　直近事業年度の収益の明細その他資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の規則で定める事項を記載した書類(京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例第10条第2項第3号に定める事項(資産の譲渡若しくは貸付け又は役務の提供に関する事項を除く。)を記載した書類)	　	
　	(1)　収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項	　	
	(2)　次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
　ア　収益の生じる取引及び費用の生じる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第1順位から第5順位までの取引
　イ　役員等との取引	　	
	(3)　寄附者(当該府控除対象特定非営利活動法人の役員、役員の配偶者若しくは3親等以内の親族又は役員と京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例施行規則第3条第1項第1号に規定する関係のある者で、前事業年度における当該府控除対象特定非営利活動法人に対する寄附金の額の合計額が20万円以上である者に限る。)の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日	　	
	(4)　役員等に対する報酬又は給与の支給の状況並びに給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項	　	
	(5)　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日	　	
	(6)　海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日	　	
4　京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例第3条第1項第5号、第6号、第9号、第10号及び特定非営利活動促進法第45条第1項第3号(同号ロに係る部分を除く。)、第4号イ及びロ、第5号並びに第7号に掲げる基準に適合している旨並びに同条例第5条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類	　	
　	条例第3条第1項基準チェック表(第1表―③)
　　　　　　　　　　　　　　※「第3号」及び「第4号」の欄の記載は、必要ありません。	　	
	条例第3条第1項基準チェック表(第1表―④)　　※「第7号」の欄の記載は、必要ありません。	　	
	条例第3条第1項第11号(法第45条第1項第3号)基準等チェック表(第3表)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※「ロ」の欄の記載は、必要ありません。	　	
	　	「役員の状況」　　　　　　　　　　　　第3表付表1	　	
		監査証明書　又は　「帳簿組織の状況」　第3表付表2	　	
	条例第3条第1項第11号(法第45条第1項第4号)基準等チェック表(第4表)	　	
	条例第3条第1項第11号(法第45条第1項第5号)基準等チェック表(第5表)	　	
	条例第3条第1項第11号(法第45条第1項第7号)基準等チェック表(第7表)	　	
	条例第5条チェック表	　	
備考　1　この提出書は、府控除対象特定非営利活動法人が、毎事業年度開始の日から3箇月以内に京都府控除対象特定非営利活動法人に係る寄附金を定める手続に関する条例第11条第1項本文に掲げる書類を知事に提出する際に使用してください。
　　　2　各書類を作成するごとに「チェック欄」にチェックし、この提出書を提出書類の一番前にとじて、提出してください。「2　直近事業年度の役員報酬及び職員給与の支給に関する規程」について、提出しない場合は「提出しない場合」にチェックするとともに、「最後に役員報酬規程を提出した事業年度」及び「最後に職員給与規程を提出した事業年度」の空欄に事業年度を記載の上、チェック欄にチェックしてください。
　　　3　この提出書並びに1及び2の書類の用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。