別記第1号様式(第3条関係)
住宅改良資金借入申込書　(一般型)
　　　　　　　　　　　　　　　　(親孝行型)
　　(金融機関名)　　　　様
申込日　平成　　　年　　　月　　　日	
　　下記のとおり、住宅改良資金の借入を申し込みます。
　なお、借入金額その他の条件は(金融機関名)と締結する金銭消費貸借契約書により確定し、その条項に従います。
申込者	氏名	ふりがな	現住所	

〒　　　　　　　　電話　　　　　－　　　　　　－	
		　
満　　　歳			
	(会社名)
勤務先	　

　　電話　　　　　－　　　　　　－	収入	勤務先よりの月収	事業所得者の月収	事業専従者の月収	合計	
				円	円	円	円	
	職業	　	世帯全員の人数	人						
	土地及び住宅の所有別	土地	1　所有地
2　借地	主要な取引金融機関	(　　　　　　　　　　　　　　　　支店)	
		住宅	1　持家
2　借家			
親等	氏名	ふりがな	現住所	

〒　　　　　　　　電話　　　　　－　　　　　　－	
		　			
	年齢	満　　　　　歳	世帯全員の人数	人	申込者との続柄	　	
工事を行う住宅の現況	住宅改良の理由	1　老朽　　　2　過密　　　3　同居　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	　	
	住宅の所有者	　	関係	　	面積	敷地面積	㎡	
						建築面積	㎡	
	土地の所有者	　	関係	　		延べ面積	㎡	
						住宅部分の延べ面積	㎡	
	住宅の種別・構造	1　専用住宅
2　併用住宅	1　木造　2　簡耐
3　耐火　　 　　	建築後の年数
(　　)内は入居後の年数	年　
(　　　　　　　　　　)	
申込者所有物件	抵当権その他の権利設定	住宅	1　有　　　　　2　無	土地	1　有　　　　　2　無	
			()
()		()
()	
	既借入金	借入先	借入金額	返済年数	返済月額	
		　	円	年	円	
		　	　	　	　	
工事資金計画	総費用	円	入れの内訳
この制度以外の借	借入先	借入金額	返済年数	返済月額	
	自己資金	円		　	万円	年	円	
	この制度以外の借入れ	円		　	万円	年	円	
リフォームの内容	増改築	区分	面積	改良部分	世紀住宅リフォーム工事の内容	○印	仕様	箇所数	
		1　建て増しによる居住部分の床面積の増	㎡	1　居室
2　浴室
3　炊事場
4　屋根
5　便所
6　　壁　
7　その他
(　　　　　)		1	バリアフリー型	　	
		2　非居住部分を居住部分に変更。居住部分の一部又は全部を取り壊して、新たに居住部分を建てる。	㎡						
						2	環境共生型	　	
	修繕	1　居室　　　2　浴室　　　3　炊事場
4　屋根　　　5　便所　　　6　　壁
7　その他(　　　　　　　　　　)			3	安全安心型	　	
					4	景観形成型	　	
		1　工事部分の床面積	㎡						
工事費	増・改築	円	修繕	円	21世紀住宅リフォーム	円	
工期(予定)	年　　　　　　　　月から　　　　　　　　年　　　　　　　　月まで	
リフォーム(増改築・修繕)資金	借入希望額	円	世紀住宅リフォーム資金	借入希望額	円	
	取扱金融機関	(　　　　　　　　　　　　　　　支店)		取扱金融機関	(　　　　　　　　　　　　　支店)	
	返済年数	年		返済年数	年	
	返済方法	元利均等
元利均等とボーナス払		返済方法	元利均等
元利均等とボーナス払	
	返済計画	毎月払	万円		返済計画	毎月払	万円	
		ボーナス払	万円			ボーナス払	万円	
	毎月返済額	円		毎月返済額	円	
	ボーナス返済額	月　　　　　　　　　　　　円
月　　　　　　　　　　　　円		ボーナス返済額	月　　　　　　　　　　　　円
月　　　　　　　　　　　　円	
連帯保証人　(申込者が借家の場合は2名)	
氏名	　	年齢	歳	　	氏名	　	年齢	歳	　	
現住所	電話　　　　　－　　　　　　－	現住所	電話　　　　　－　　　　　　－	
(会社名)
勤務先	電話　　　　　－　　　　　　－	(会社名)
勤務先	電話　　　　　－　　　　　　－	
職業	　	月収	円	職業	　	月収	円	
との関係
申込者	　	との関係
申込者	　	
住宅ローン保証機関(保証機関の保証を受ける場合)	
名称	　	所在地	　電話　　―　　―	
担保物件(担保を供する場合)	
所在地等	　	
受付	受付	受付