第11号様式(第12条関係)

未処理ふぐ販売業廃止等届出書

年月日

京都府保健所長　　　　様

住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　　
電話(　　　　　)　　　　　　
京都府ふぐの処理及び販売の規制に関する条例第13条第3項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

1　届出済証交付年月日

2　営業所の所在地

3　営業所の名称

4　廃止(死亡・合併・解散)年月日

5　廃止(死亡・合併・解散)の理由

添付書類
未処理ふぐ販売業届出済証