第4号様式(第6条関係)
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

主たる事務所の所在地
法人名
代表者氏名
電話番号
役員変更等届出書

下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第1項(同法第52条第1項の規定により読み替えて適用する場合を含む。)の規定により、変更後の役員名簿を添えて届け出ます。
記
変更事由	役職名	氏名	住所又は居所	変更年月日	
　	　	　	　	　	
備考　1　「変更事由」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所(又は居所)の変更、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記してください。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載してください。
2　「役職名」の欄には、理事、監事の別を記載してください。
3　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記してください。
4　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行条例第2条第2項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載してください。
5　役員が新たに就任した場合(任期満了と同時に再任された場合を除く。)は、以下の書類を添付してください。(以下において「法」とは、「特定非営利活動促進法」のことをいいます。)
(1)　当該役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
(2)　当該役員の住所又は居所を証する書面
6　変更後の役員名簿は、2部(所轄庁以外の関係知事として京都府知事に提出する場合は、1部)添付してください。
7　2以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人が法第52条第1項(法第62条において準用する場合を含む。)の規定により所轄庁以外の関係知事に提出する場合には、提出先の各都道府県が定めるところにより提出してください。
8　この届出書並びに5及び6の書類の用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。ただし、官公署が発給した書類については、この限りではありません。