別記第1号様式(選挙権を有しない者の通知)(第5条関係)
年　　月　　日
何市(区町村)選挙管理委員会委員長　様
何市(区町村)選挙管理委員会委員長　　
選挙権を有しない者に関する通知
　貴市(区町村)に住所を有することとなつた下記の選挙人は、公職選挙法第11条第1項若しくは第252条又は政治資金規正法第28条の規定により選挙権を有しなくなつた者であるので、公職選挙法施行令第1条の3の規定により、下記のとおり通知します。
記	
　	ふりがな	　	本籍地	　	　　	
						
	氏名	　		　		
						
	生年月日	年　　月　　日	住所地	　		
						
	職業	　	性別	男・女		　		
								
	成年被後見	年　　月　　日
後見開始の審判確定		　		
						
	裁判確定・猶予取消・刑終等	裁判所名	罪名	刑名・刑期・金額等	備考		

年　月　日確定

年　月　日刑始

年　月　日刑終

年　月　日

執行猶予取消決定確定
	　	　	
こ

懲役(禁錮)　　　年　　月

罰金　　　　　　　　円
	　		
				法定	未決勾留日数	日通算			
				裁定		日算入			
				
こ

　			
				懲役刑	(禁錮刑)	年間執行			
				罰金刑		猶予			
				
選挙権停止期間　　年　　月間

選挙権不停止