第1号様式(第2条関係)
　1　資本金の額等が5,000万円超である法人
過疎地域等の区域における課税免除申請書
年　　月　　日
　　様
所在地(電話番号)　　　　　　　　
名称及び代表者名　　　　　　　　
事業の内容　　　　　　　　　　　	
税目	年度又は事業年度	課税免除決定前の納付すべき税額①	課税免除を受けようとする税額②	納付すべき税額
①－②	
　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	
新設し、又は増設した特別償却設備(事業所)の所在地	設備の内容	
新設し、又は増設した特別償却設備に係る固定資産の新設又は増設年月日(土地にあつては、取得年月日)、種類及び取得価額

	年月日	種類	取得価額	備考	
	　	　	円	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
新設し、又は増設した特別償却設備に係る従業者の数

人

	府内に有する事務所又は事業所に係る固定資産の価額(主たる事業が電気供給業又はガス供給業の法人にあつては、当該固定資産の価額のうち製造業用、情報サービス業等用、農林水産物等販売業用又は旅館業用の設備に係る固定資産の価額)又は従業者の数(地方税法第72条の48第4項から第6項まで、第11項及び第12項並びに第72条の54第2項の規定の例により算定したものをいう。)
固定資産の価額　　　　円　　　　従業者の数　　人	
租税特別措置法第45条第2項の表の第1号等の規定による特別償却の有無等

特別償却の有無
有・無
特別償却額　　　　　　円	青色申告書提出の有無

有　　・　　無

	新設し、又は増設した特別償却設備を最初に事業の用に供した年月日

年　　月　　日

　2　1以外のもの
過疎地域等の区域における課税免除申請書
年　　月　　日
　　様
住所又は所在地(電話番号)　　　　　
氏名又は名称及び代表者名　　　　　
事業の内容　　　　　　　　　　　　	
税目	年度又は事業年度	課税免除決定前の納付すべき税額①	課税免除を受けようとする税額②	納付すべき税額
①－②	
　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	
取得等をした特別償却設備(事業所)の所在地	設備の内容	
取得等をした特別償却設備に係る固定資産の取得等年月日(土地にあつては、取得年月日)、種類及び取得価額

	年月日	種類	取得価額	備考	
	　	　	円	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
取得等をした特別償却設備に係る従業者の数

人

	府内に有する事務所又は事業所に係る固定資産の価額(主たる事業が電気供給業又はガス供給業の法人にあつては、当該固定資産の価額のうち製造業用、情報サービス業等用、農林水産物等販売業用又は旅館業用の設備に係る固定資産の価額)又は従業者の数(地方税法第72条の48第4項から第6項まで、第11項及び第12項並びに第72条の54第2項の規定の例により算定したものをいう。)
固定資産の価額　　　　円　　　　従業者の数　　人	
租税特別措置法第12条第3項の表の第1号等又は第45条第2項の表の第1号等の規定による特別償却の有無等

特別償却の有無
有・無
特別償却額　　　　　　円	青色申告書提出の有無

有　　・　　無

	取得等をした特別償却設備を最初に事業の用に供した年月日

年　　月　　日