第3号様式(第2条関係)
保護決定調書	
地区名	ケースNO	世帯主名	支払場所	異動内容	適用年月日	
　	　	　	　	　	　	
申請受理簿	　	番号登載簿	　	金品支給台帳	　	統計資料	　	医療	　	
決裁	　	決裁年月日	発送年月日	起案	年　　月　　日	
		　	　	担当員	　	
保護決定伺
次のとおり決定してよろしいか。なお、決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
開廃等の理由・通知案	
　	
最低生活費認定欄(単位：円)	
NO.	名前	性別	年齢	基準	第一類費	加算	加算額計	学校	基準額	給食費	通学費	給付金	
				生活	級地	冬									
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　				　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	第一類費	加算額計	二類居宅	二類別居	冬季居宅	冬季別居	生活費計	　	期末居宅	期末別居	　	施設事務費	　	介護保険加算
(再掲)	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　		　		　	
　	
収入充当内訳欄(単位：円)	
NO.	名前	収入金額
(1)	収入金額
(2)	収入金額
(3)	収入金額
(4)	収入金額
(5)	20歳未満	新規	実費控除	特別徴収額
(再掲)	基礎控除	他控除	認定額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
扶助額決定欄(単位：円)	
種類	最低生活費	収入充当額	扶助額	　	
生活	　	　	　		
住宅	　	　	　	　	種類	生活	住宅	教育	一時	合計	本人支払	
教育	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
一時	　	　	　		月分支給額	　	　	　	　	　	　	
　	
　	一時扶助内訳
(再掲)	生活	住宅	教育	介護	医療	出産	生業	葬祭