第3号様式(第3条関係)
種苗証明台帳
申請年月日	年　　月　　日	
受付年月日	年　　月　　日	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
	生産事業者登録番号	　	
申請に係る指定母樹等	指定　　　　年　　　月　　　日	
	種類　　　　　指定番号	
	所在場所	
証明の区分	種子　　　　　　　　　穂木	
	幼苗　　　　　　　　　幼苗以外の苗木	
証明に係る事実の確認
回	確認行為	実施年月日	確認数量	確認年月日	確認者	確認書交付年月日	備考	
1	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
証明書	証明番号　　　　　証明　　　年　　　月　　　日	
	証明書枚数