第3号様式(第3条関係)
年　　月　　日

　　京都府知事　様

市町村長　　　　　　　　

移住促進特別区域変更申出書

　　京都府移住の促進及び移住者等の活躍の推進に関する条例第6条第4項の規定により、次のとおり移住促進特別区域の変更を申し出ます。

　1　変更後の移住促進特別区域の概要
　　(1)　名称等
　　　ア　名称

　　　イ　含まれる土地の区域(大字、小字、地番等により記入してください。)

　　　ウ　地域内に存する集落等

　　(2)　現状
　　　ア　人口及び人口減少率(直近3回分の国勢調査の結果を記入してください。)
項目	現状
(　　　年国勢調査)	　　　年国勢調査	　　　年国勢調査	
人口	人	人	人	
人口減少率	(前回比)　　　　　　％	(前回比)　　　　　　％	―	

　　　イ　空家の状況(　年　月時点)
項目	戸数(戸)	
住宅総数	　	　	
　	空家	　	　	
	　	活用が可能な空家	　	

　2　申出の理由
　　(1)　地域を変更する理由

　　(2)　変更後の地域の課題
　　　ア　産業

　　　イ　集落・地域コミュニティ活動

　　　ウ　総合的な計画等における位置付け

　　(3)　変更後の地域の目標
　　　ア　10年後(　年)の目指す姿(解消すべき課題)

　　　イ　アを達成するための目標とする数値(　年)

　　(4)　(3)の目標を達成するために必要な人材像、人数及び移住者に期待すること等

　3　地域において実施する空家の活用等による移住の促進及び地域の活性化に関する取組
　　(1)　取組主体及び連携体制
取組主体	　	
円滑かつ継続的に移住の促進及び地域の活性化に取り組むために連携する団体等	　	

　　(2)　移住の促進に関連する取組の経過及び計画
　　　ア　取組の経過
時期	内容	
　	　	
　	　	
　	　	

　　　　　注　この申出に係る地域内の住民の合意形成の状況を必ず記入してください。

　　　イ　取組の計画
時期	内容	
　	　	
　	　	
　	　	

　4　市町村において実施する空家の活用等による移住の促進及び地域の活性化に関する取組
　　(1)　地域内の住民に対するこの申出の趣旨及び内容に関する広報活動等の実績
時期	内容	
　	　	
　	　	
　	　	

　　(2)　継続的に移住を促進するための体制の整備状況
　　　ア　空家の活用等による移住の促進に関する施策(事業)の担当課及び業務内容等
担当分野	担当課	業務内容	移住の促進に関する主な施策	
移住の促進	　	　	　	
空家の活用等	　	　	　	

　　　イ　移住希望者に対する空家の情報提供の状況

　　(3)　その他特記事項

　　添付書類　次に掲げる書類を添付してください。
　　　1　移住促進特別区域として指定を受けようとする地域の範囲が分かる図面等(市町村全図上での位置が分かる図面及び道路等の境界線が明示されている詳細図面の2種類)
　　　2　直近3回分の国勢調査の年齢5歳階級別人口が分かる資料
　　　3　指定を受けようとする地域全体の取組主体に係る規約、定款等
　　　4　空家の位置、規模等をインターネットの利用その他適切な方法により一般の閲覧に供していること及び当該閲覧に供する空家の件数が分かる資料

　　注　記入する欄が不足する場合は、欄を追加してください。