第4号様式(規則第6条第2項関係)
措置要求書	
年月日	
京都府人事委員会
委員長様	
代理人　	
地方公務員法第46条の規定により、下記のとおり措置要求をします。	
記	
　	措置要求者の職名、氏名、住所、勤務場所及び連絡先	職名	　	　	
		氏名	　		
		住所	　		
		勤務場所	　		
		連絡先	(電話)		
	代理人の氏名、住所、連絡先及び職名又は職業	氏名			
		住所			
		連絡先	(電話)		
		職名又は職業			
	措置要求事項	　		
	措置要求をしようとする理由	　		
	交渉経過の概要	　		
　	
注1　措置要求をしようとする理由は具体的かつ詳細に記入します。
2　記入する事項が多い場合は、別紙を用います。