第3号様式(規則第5条第3項関係)
委任状	
年月日	
措置要求者　　　　　　　　　　　　
(自署)　　　　　　　　　　　　	
年月日付けで提出の措置要求について代理人としての権限を下記の者に委任します。	
記	
　	代理人	氏名	　	　	
		住所	　		
		職名又は職業	　
		
	代理権の範囲	　		
　	
注1　「代理権の範囲」には、措置要求の取下げを含むかどうかについても明記します。
　2　措置要求者は、自筆により署名してください。