第2号様式(規則第4条第4項関係)

委任状

年　　月　　日　

審査請求人
　　(自署)
処分庁

〔　　年　　月　　日付けで提出の審査請求〕(　　年(審)第　号事案)について代理人としての権限を下記の者に委任します。

記
	
　	代理人	氏名	　	　	
		住所	　		
		職名又は職業	　		
	代理権の範囲	　		
　	
注　1　｢代理権の範囲｣には、審査請求の取下げを含むかどうかについても明記します。
2　処分庁は〔　〕内の記入を要しません。
3　審査請求人は、自筆により署名してください。