第5号様式(規則第8条第1項関係)

審査請求書

年　　月　　日　

　　京都府人事委員会
　　　委員長　　　　　様

審査請求人　

　地方公務員法第49条の2の規定により、下記のとおり審査請求をします。
記	
　	審査請求人の氏名、住所及び連絡先	氏名	　	
		住所		
		連絡先(電話)		
	審査請求人が処分を受けた当時の職名及び勤務場所	　		
	審査請求人の現在の職名及び勤務場所	　		
	処分庁名	　		
	処分の内容	　		
	処分を受けた年月日	年　　月　　日		
	処分のあったことを知った年月日	年　　月　　日		
	審査請求の趣旨及び理由	　		
	口頭審理を請求する場合にはその旨及び公開又は非公開の別	　		
	処分説明書が交付されなかったときは、その経緯	　		
　	
注　1　審査請求の理由は具体的に詳細に記入するものとし、記入する事項が多い場合は別紙を用います。
2　処分説明書の交付を受けたときは、その写しを添付します。