第4号様式(第4条関係)
年　　月　　日

漁業法に基づく知事への報告に係る委任状及び個人情報の取扱いに関する同意書

(委任者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　

1　漁業法の規定に基づく報告に係る事務に関する委任
　　私は、漁業法(以下「法」という。)に基づく報告について、(1)の者を代理人として定め、(2)に定める期間において、(3)に定める報告に係る事務を委任します。
　(1)　代理人
　　　　氏名
　　　　住所
　(2)　委任期間
　　　　　年　月　日から　年　月　日まで
　※　なお、委任者から委任期間終了の30日前までに委任期間を延長しない旨の申出を行わない場合には、当該委任期間を1年間延長することとします(翌年以降も同様。以下「延長された委任期間」という。)。委任期間(延長された委任期間を含む。)中に委任を解除する場合には、委任者は委任を解除する日の30日前までに代理人及び知事に対してその旨を申し出ることとします。
　(3)　委任事項(を入れる。)
　　　□　法第26条第1項の規定による知事に対する報告(漁獲割当管理区分における漁獲量等の報告)
　　　□　法第30条第1項の規定による知事に対する報告(非漁獲割当管理区分における漁獲量等の報告)
　　　□　法第58条の規定により読み替えて準用する法第52条第1項の規定による知事に対する報告(知事許可漁業における資源管理の状況等の報告)
　　　□　法第90条第1項の規定による知事に対する報告(漁業権漁業における資源管理の状況等の報告)
2　個人情報の取扱いに関する同意
　1の内容について、水産資源の資源評価、操業実態の把握その他の漁業生産力の発展に資する取組に活用するため、国の機関、独立行政法人等(個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第2条第9項に規定する独立行政法人等をいう。)、京都府の機関、その他の関係機関(これらの機関から委託を受けて当該取組に関する業務を遂行する者を含む。)に提供することに同意します。

備考　委任者が複数の場合には、連名で1通の委任状を作成することができます。