第19号様式(第23条関係)

代表者変更届出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　様	主たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	(フリガナ)	　	
	法人名	　	
	(フリガナ)	　	
	代表者氏名	　	
	認定(特例認定)の有効期間	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　　　	

　代表者を変更したので、特定非営利活動促進法第53条第1項(同法第62条において準用する場合を含む。)の規定により届け出ます。

　	代表者氏名	住所又は居所	変更年月日	
変更前	　	　	　	
変更後	　	　		

備考　1　2以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人は、所轄庁以外の関係知事に提出する場合には、提出先の各都道府県が定めるところにより提出してください。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。