第20号様式(第24条関係)
役員報酬規程等提出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　　様	　主たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	　従たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	(フリガナ)	　	
	法人名	　	
	(フリガナ)	　	
	代表者氏名	　	
	　認定(特例認定)の有効期間	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　　　	
	事業年度	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　　　	

　特定非営利活動促進法第55条第1項(同法第62条において準用する場合を含む。)の規定により、次の書類を提出します。

提出書類	チェック欄	
1　前事業年度の役員報酬及び職員給与の支給に関する規程	　	
	提出しない場合		
		最後に役員報酬規程を提出した事業年度(　　　　年度分)		
		最後に職員給与規程を提出した事業年度(　　　　年度分)		
2　前事業年度の収益の明細その他資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の内閣府令で定める事項を記載した書類　(特定非営利活動促進法第54条第2項第3号に定める事項(資産の譲渡等に関する事項を除く。)を記載した書類)	　	
　	(1)　収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項	　	
	(2)　次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
　ア　収益の生じる取引及び費用の生じる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第1順位から第5順位までの取引
　イ　役員等との取引	　	
	(3)　寄附者(当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは3親等以内の親族又は役員と特殊な関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が20万円以上である者に限る。)の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日	　	
	(4)　役員等に対する報酬又は給与の支給の状況並びに給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項	　	
	(5)　支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日	　	
	(6)　海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日	　	
3　特定非営利活動促進法第45条第1項第3号(同号ロに係る部分を除く。)、第4号イ及びロ、第5号並びに第7号に掲げる基準に適合している旨及び同法第47条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類	　	
　	認定基準等チェック表(第3表：運営組織に関する基準)　※「ロ」の欄の記載は、必要ありません。	　	
	　	「役員の状況」　　　　　　　　　　　　第3表付表1	　	
		監査証明書　又は　「帳簿組織の状況」　第3表付表2	　	
	認定基準等チェック表(第4表：事業活動に関する基準)	　	
	認定基準等チェック表(第5表：情報公開に関する基準)	　	
	認定基準等チェック表(第7表：不正行為等に関する基準)	　	
	欠格事由チェック表	　	
備考　1　提出書は、認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人が、毎事業年度開始の日から3箇月以内に特定非営利活動促進法第54条第2項に掲げる書類を提出する際に使用してください。
　　　2　各書類を作成するごとに右欄の「チェック欄」にチェックし、この提出書を提出書類の一番前にとじて、提出してください。「1　前事業年度の役員報酬及び職員給与の支給に関する規程」について、提出しない場合は「提出しない場合」にチェックするとともに、「最後に役員報酬規程を提出した事業年度」及び「最後に職員給与規程を提出した事業年度」の空欄に事業年度を記載の上、チェック欄にチェックしてください。
　　　3　特定非営利活動促進法第55条第1項の規定により提出する書類のうち、「法第45条第1項第3号(同号ロに係る部分を除く。)、第4号イ及びロ、第5号並びに第7号に掲げる基準に適合している旨及び法第47条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類」については、認定申請書の添付書類としての「認定基準等チェック表」の第3表(「ロ」の欄の記載は必要ありません。)、第3表付表1及び付表2、第4表、第5表、第7表並びに欠格事由チェック表を使用することができますが、その際には、第3表の「　年　月　日～　年　月　日」の欄に当該事業年度を記載の上、使用してください。
　　　4　2以上の都道府県の区域内に事務所を設置する認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人は、所轄庁以外の関係知事に提出する場合には、提出先の各都道府県が定めるところにより提出してください。
　　　5　この提出書並びに2及び3の書類の用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。