第21号様式(第25条関係)
助成金支給実績提出書

年　　月　　日
京都府知事　　　　　様	主たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	従たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	(フリガナ)	　	
	法人名	　	
	(フリガナ)	　	
	代表者氏名	　	
	認定(特例認定)年月日	年　　月　　日　　　　　　	
	認定(特例認定)の有効期間	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　　　	
　助成金の支給を行ったので、特定非営利活動促進法第55条第2項(同法第62条において準用する場合を含む。)の規定により、助成の実績を記載した書類として、次のとおり提出します。
助成の実績	
支給日	支給対象者	支給金額	助成対象の事業等	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
年　　月　　日	　	円	　	
備考　1　提出書は、認定特定非営利活動法人又は特例認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合に助成の実績を記載した書類を所轄庁及び所轄庁以外の関係知事に提出する必要がありますので、その際に使用してください。
　　　2　「助成対象の事業等」の欄には、事業等の内容を具体的に記載してください。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。