第22号様式(第27条関係)
特例認定申請書

年　　月　　日
京都府知事　　　　　様	主たる事務所の所在地	〒
電話(　　)　　―　　　　　	
	(フリガナ)	　	
	法人名	　	
	(フリガナ)	　	
	代表者氏名	　	
	設立年月日	年　　月　　日　　　　	
	事業年度	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　　　　	

　特定非営利活動促進法第58条第1項の特例認定を受けたいので申請します。

(現に行っている事業の概要)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
上記以外の事務所の所在地	左記の事務所の責任者の氏名	役職	
〒

電話(　　)　　―　　　　　FAX(　)　　―	　	　	
〒

電話(　　)　　―　　　　　FAX(　)　　―	　	　	
〒

電話(　　)　　―　　　　　FAX(　)　　―	　	　	
備考　1　「上記以外の事務所の所在地」には、定款に記載のある従たる事務所を全て記入してください。
　　　2　「事務所の責任者」とは、その事務所における判断事項について責任を持って判断することができる者をいいます。
　　　3　申請書には、「特例認定を受けるための申請書及び添付書類一覧(兼チェック表)」に掲げる書類を添付してください。
　　　4　この申請書及び3の書類の用紙の大きさは、日本産業規格A列4(縦長)にしてください。