第14号様式(第15条関係)
	
	災害救助法による	
療養
休業
障害
遺族
葬祭
打切
	扶助金支給申請書		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡した者の
住所氏名	　		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡した日時及び場所	　		
	負傷、疾病又は死亡の原因			
	傷病名、傷病の程度及び身体の状況	　		
	公用令書番号	　		
	負傷し、疾病にかかり、又は死亡した当時本人と関係のあつた主な親族の状況	氏名	本人との続柄	生年月日	職業	備考		
		　	　	　	　	　		

災害救助法第12条の規定による扶助金の支給を、別紙を添えて申請します。

年　　月　　日

京都府知事　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名