第12号様式(第15条関係)
登録申請者(法人の役員・法定代理人)の略歴書
住所	郵便番号(　　―　　)
電話番号(　　)　　　―　　　　　　	
フリガナ
氏名	　	
略歴	期間
自　年月日
至　年月日	職務内容又は業務内容	
	　	　	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　年　　月　　日
氏名