第17号様式(第23条関係)
業務主任者資格認定申請書

　　京都府知事　　　　　　　　　　様

申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　年　月　日生　

　京都府屋外広告物条例第16条の17第1項第5号の規定による認定を受けたいので、京都府屋外広告物条例施行規則第23条第2項の規定により申請します。
　なお、以下に記載した事項が真実かつ正確であること及び同規則第23条第1項第2号に該当しないことを誓約します。
略歴	期間
自　年月日
至　年月日	職務内容又は業務内容