別記様式(第3条関係)
石綿排出等作業実施届出書
年　　月　　日
　　京都府知事　様
届出者	氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　
　石綿排出等作業を実施するので、京都府建築物の解体等に伴う石綿の飛散防止に関する緊急措置条例第4条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
特定工事の場所	(特定工事の名称)	
石綿排出等作業の種類	京都府建築物の解体等に伴う石綿の飛散防止に関する緊急措置条例施行規則別表
　1の項　解体作業
　2の項　吹付け石綿の事前除去が著しく困難な解体作業
　3の項　改造・補修作業　　　　　　　　　　(件)	
石綿排出等作業の実施の期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	※整理番号	　	
		※受理年月日	　	
吹付け石綿の使用箇所	見取図のとおり	※審査結果	　	
吹付け石綿の使用面積	　　　　　　　m2			
石綿排出等作業の方法	別紙のとおり			
参考事項	石綿排出等作業の対象となる建築物の概要	　耐火・準耐火
延べ面積　　m2(　階建)	※備考	　	
	注文者の氏名又は名称	　	
	届出をする者の現場責任者の氏名及び連絡場所	
電話番号　　　　　　　　　　	
	下請負人が石綿排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所	

電話番号　　　　　　　　　　	
備考　1　石綿排出等作業の対象となる建築物の部分の見取図を添付してください。見取図は、主要寸法及び吹付け石綿の使用箇所を記入してください。
　　　2　参考事項の欄に掲げる事項は必須の記載事項ではありませんが、同欄に所定の事項を記載した場合は、京都府建築物の解体等に伴う石綿の飛散防止に関する緊急措置条例施行規則第3条第2項第1号に規定する事項のうち石綿排出等作業の対象となる建築物の概要及び同項第3号から第5号までに規定する事項を記載した書類とみなします。
　　　3　※印の欄には、記載しないでください。
　　　4　届出書、見取図及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A列4(縦長)としてください。
　　　5　氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあっては、その代表者)が署名することができます。

別紙
石綿排出等作業の方法
吹付け石綿の処理方法	除去・囲い込み・封じ込め・その他	
使用する資材及びその種類	　	
その他の石綿の排出又は飛散の抑制方法	　	
備考　1　この様式は、石綿排出等作業ごとに作成してください。
　　　2　使用する資材及びその種類の欄には、湿潤化・固化剤等の薬液、隔離用のシート・接着テープ等の石綿排出等作業に使用する資材及びその種類を記載してください。
　　　3　その他の石綿の排出又は飛散の抑制方法の欄には、京都府建築物の解体等に伴う石綿の飛散防止に関する緊急措置条例施行規則別表に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又は封じ込めの方法等を記載してください。
　　　4　作業場の隔離状況を示す見取図を添付してください。見取図は、主要寸法及び隔離された作業場の容量(m3)を記入してください。