別記第1号様式(第5条関係)
年　月　日　

　京都府知事　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　

年度文化力チャレンジ補助金交付申請書

　　文化力チャレンジ補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　事業の名称

2　補助金交付申請額
　　金　　　　　　　　　　　　円

3　事業計画書
　　別紙1のとおり

4　事業収支予算書
　　別紙2のとおり

5　添付書類
　　事業の内容が分かる資料

別紙1
事業計画書

1　申請者の概要
申請者の氏名又は名称	　	
連絡先	担当者名　　　　　　　　　　　E-mail：
TEL(　　)　　　　　　　　　　　FAX(　　)	
過去の活動実績	　	

2　事業内容等
事業の名称	　	
事業内容	趣旨	　	
	日時	　	
	会場	　	
	参加見込人数	　	
	内容	　	
事業実施により見込まれる効果	　	
事業の持続可能性	　	

3　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
補助対象経費	(A)	　	
当該補助対象事業に係る収入	(B)	　	
差引額(A－B)	(C)	　	
C×補助率	(D)	　	
補助限度額	(E)	　	
DとEのいずれか少ない額	(F)	　	
補助金交付申請額	(G)	　	
注　1　A欄は、別紙2の2の「補助対象経費」の「補助対象経費計(A)」欄の額を記入してください。
　　2　B欄は、別紙2の1の「市町村等補助金」欄と「補助対象事業に係る収入」欄の合計の額を記入してください。
　　3　D欄は、1円未満の端数を切り捨てた額を記入してください。
　　4　G欄は、F欄の額の1,000円未満を切り捨てた額を記入してください。

別紙2
事業収支予算書

1　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
府補助金	　	　	
市町村等補助金	　	　	
補助対象事業に係る収入	　	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

2　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	内訳	
補助対象経費	報償費	　	　	
	旅費	　	　	
	需用費	　	　	
	役務費	　	　	
	委託費	　	　	
	使用料	　	　	
	原材料費	　	　	
	補助対象経費計(i)	　	　	
補助対象外経費(ii)	　	　	
合計(i＋ii)	　	　	
注　1　1の「合計」欄の額と2の「合計(i＋ii)」欄の額は、一致させてください。
　　2　「補助対象経費」欄の区分については、適宜行を追加して記載してください。