様式第12号(第19条関係)

京都府公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

運転技能検査受検申請書
	
　道路交通法	第97条の2第1項第3号イ又はハ
第101条の4第3項	の規定により、運転技能検査の受験	
を申請します。	
受検日時	年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分	
受検場所	　	
検査手数料
(　　　円)	　	

備考