どうろこうつうほうだい　　　じようだい　　　こう　　　　　りんじてきせいけんさ　にんちしよう　　せんもんい　　　　　しんだん　　　う

様式第17号の2の2(第21条関係)

りん　じ　てき　せい　けん　さ　つう　ち　しよ

臨時適性検査通知書

じゆうしよ

年　　　月　　　日　　
　住所

　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　　印　　

　　　　　　　　　にんちきのうけんさとう　　けつか　　　にんちしよう　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はんてい

　　　　　　　　　　　　　　　　つうち

　　　　つうち　　う　　　　　　　　　え　　　　りゆう　　　りんじてきせいけんさ　　う　　　　　ばあい

　あなたは、認知機能検査等の結果、「認知症のおそれがある」との判定を受けたことから、道路交通法第102条第　　項による臨時適性検査(認知症の専門医による診断)を受けていただくことになりましたので、通知します。	

きよ　　　　　　　　　　　ひ

うんてんめんきよ

しよぶん　　う　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ごちゆうい

　この通知を受け、やむを得ない理由なく臨時適性検査を受けない場合は、	
運転免許の
	
ほ　　　　　　　　　　　りゆう

拒否

とり　　　　　け

保留

こう　りよく　　　　てい　　し

取消し
効力の停止	の処分を受けることとなりますので、御注意ください。

　　　　　　　にんちきのうけんさとう

てきせいけんさ　おこな　りゆう

てき　せい　けん　さ　　　　き　じつ

　けつか

てき　せい　けん　さ　　　　ば　しよ

　び　　　　　　　　　　　　　　こう

　	適性検査を行う理由となつた認知機能検査等の結果	　	　	
	適性検査の期日	　		
	適性検査の場所	　		
	備考	　		
　	

　　　と　　あ

　　　　　　つうち　　　　　　　　ふめい　　てん　　　　ばあい　　　　　きようとふけいさつほんぶうんてんめんきよしけんかりんじてきせいけんさがかり

※　この通知について、不明な点がある場合には、京都府警察本部運転免許試験課臨時適性検査係までお問い合わせください。