うんてんめんきよ

様式第17号の2の3(第21条関係)

りん　じ　てき　せい　けん　さ　つう　ち　しよ

臨時適性検査通知書

じゆうしよ

年　　月　　日　　
　住所

　　　　　　　　　　　　　殿

京都府公安委員会　印　　

　　　　　　　　にんちしよう　　　　　うたが　　　　　　　　　　　　どうろこうつうほうだい　　　じようだい　　こう　きてい　　　　りんじてきせい

　　　　　　　　　　　え　　　　りゆう　　　りんじてきせいけんさ　　う　　　　　ばあい

けんさ　にんちしよう　せんもんい　　　　　しんだん　　　う　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　つうち

　あなたは、認知症のおそれ(疑い)があることから、道路交通法第102条第4項の規定による臨時適性検査(認知症の専門医による診断)を受けていただくことになりましたので、通知します。	

きよ　　　　　　　　　　　ひ

　なお、やむを得ない理由なく臨時適性検査を受けない場合は、	
運転免許の
	
ほ　　　　　　　　　　　りゆう

とり　　　　　け

こう　りよく　　　　てい　　し

拒否
保留
取消し
効力の停止	
しよぶん　　う　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ごちゆうい

の処分を受けることとなりますので、御注意ください。

てき　せい　けん　さ　　　　ば　しよ

てき　せい　けん　さ　　　　き　じつ

　び　　　　　　　　　　　　　　こう

てきせいけんさ　　おこな　りゆう

　	適性検査を行う理由	　	　	
	適性検査の期日	　		
	適性検査の場所	　		
	備考	　		
　	

　　　と　　あ

　　　　　　つうち　　　　　　　　ふめい　　てん　　　　ばあい　　　　　きようとふけいさつほんぶうんてんめんきよしけんかりんじてきせいけんさがかり

※　この通知について、不明な点がある場合には、京都府警察本部運転免許試験課臨時適性検査係までお問い合わせください。